2017-03-06 整理：李若潔 SIFIC感染官微
講演者：王輝 整理：李若潔
碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）已經成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，美國CDC 2013年把CRE列為緊急威脅。
一、認識CRE
CRE是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌。耐藥基因一般通過質粒傳播，有很多型別，如KPC和NDM型，不管是絲氨酸酶還是金屬酶，都具備水解碳青霉烯類藥物的特性。
二、CRE的獨特特點
為什么我們說CRE非同一般，因為它具備了一些獨特特點：
1. 腸桿菌科是人類各類感染的重要病原菌；
2. 所致感染病死率高，疾病負擔重；
3. 治療方案有限，有時僅剩替加環(huán)素、粘菌素可用；
4. 耐藥基因在不同種的腸桿菌科細菌間可以“穿梭”——水平基因轉移；
5. 傳播速度快，可以從院內播散到社區(qū)。
三、CRE感染風險因素
導致CRE的風險因素，包括免疫功能低下、實體器官和造血干細胞移植、入住ICU以及抗生素的使用等等。
北京市兩家醫(yī)院，采用Case-Case-Control的方法探討CRE風險因素及預后。從結果來看， CRE院內感染的獨立風險因素是三代或四代頭孢菌素的使用以及碳青霉烯類的使用等。其病死率、ICU入住時間也明顯高于對照組。與死亡相關的獨立風險因素主要是中心靜脈置管和免疫抑制劑的使用。
四、全國CRE增長趨勢嚴峻
2015年全國CARSS監(jiān)測顯示，CRE總體構成比7.6%，上海、河南和北京地區(qū)構成比≥15%。2003-2016年CMSS監(jiān)測16家教學醫(yī)院發(fā)現耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）構成比呈明顯增長，從2003年的1.5%增長到2016年的16.1%。增長的局面很嚴峻，甚至超過了之前碰到的鮑曼不動桿菌或者銅綠假單胞菌。
五北京大學人民醫(yī)院CRKP暴發(fā)控制案例分享
2015年我院調查數據顯示CRKP構成比6.8%，低于北京市平均水平（18.7%）及全國平均水平（7.6%）。但到2016年第一季度16.51%，明顯高于以往基線水平。我院管理層高度關注，召集微生物室、院感、醫(yī)務等多部門，多學科合作遏制CRE的傳播。主要感染控制措施：
1. 系統實時監(jiān)測、預警；
2. 實時推送預警信息；
3. 及時去病區(qū)督查干預措施落實；
4 .CRE患者病室環(huán)境物體表面采樣；
5. 重點科室患者主動篩查CRE；
6. 對重點科室進行多重耐藥病原（MDRO）培訓；
7. 醫(yī)務部門加強對特殊級抗菌藥物使用的管理。
6月份開始逐步下降到基線水平。但因為有其他醫(yī)院的CRKP病人轉入，醫(yī)院的CRKP還是不斷出現。大家看一下2015年CARSS網監(jiān)測的我國各省份CRKP數據，對于高于全國平均水平的省市醫(yī)院轉入的患者需要給予關注。
六、革蘭陰性菌對碳青霉烯類的耐藥機制
關注傳播速度較快的產KPC-2 ST11菌株、產NDM質粒的菌株。如果ESBLs、Ampc合并通道缺失，一般不需要采取特別的感控隔離措施。CRE的主要產酶類型包括KPC、NDM以及OXA-48，中國以KPC型最多，目前未發(fā)現OXA-48型產生。
七、產KPC酶的肺炎克雷伯菌（CRKP）
1. 種群結構/系統發(fā)生：我國主要流行的序列型為ST11，全球流行的主要是ST258，從基因組數據來看，二者具有較近的親緣關系。
2. 高毒力肺炎克雷伯菌（CR-hvkp）可以引起化膿性骨髓炎。如果高毒力菌株擁有碳青霉烯酶，引起的危害性非常大。雖然目前出現的非常少，但動物模型中已經證實。
3.全球產KPC和NDM的肺炎克雷伯菌分布：KPC在中國、北美和歐洲地區(qū)較多，NDM在亞太地區(qū)比較高。2008-2016年國內監(jiān)測發(fā)現KPC和NDM在我國蔓延。
4. 治療法則： 含碳青霉烯類的聯合治療可以顯著降低病死率，治療決策需要根據MIC進行。當碳青霉烯類MIC≤8mg/L，含該藥方案顯著降低病死率。新藥的研發(fā)充滿了希望。
八、結論：
1. CRE已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)，CRE病死率高、傳播快；
2. KPC、NDM是最主要的耐藥機制，可通過質粒傳播；
3. 特別要關注KPC-2 ST11、NDM菌株；
4. 早期快速診斷、落實實用的集束化感控措施至關重要；
5. 主動篩查、嚴格的接觸隔離、環(huán)境消毒是避免CRE傳播的重要措施；
6. 感控的真正落地需要管理層支持、多學科協作；
7. 聯合治療非常重要，治療決策需要根據MIC進行，新藥充滿希望。
感 悟
王輝教授從CRE的分型、特點、國內外流行趨勢等角度向我們闡述了CRE的嚴重性。由于病死率高、傳播快，近十年CRE在我國迅速蔓延。如果不盡快行動起來進行遏制，后果將非常嚴峻。王教授又以自家醫(yī)院的切身經歷為例，告訴大家如果想要降低CRE的發(fā)生率，管理層的重視、各學科/部門的合作、集束化感控措施的執(zhí)行至關重要。聯合治療效果顯著，治療決策需要根據MIC進行。
[本文圖片來源于互聯網，如有侵權請告知]
圖文編輯：獨白
審稿：趙靜 孫慶芬
【來源：互聯網】 聲明：轉載此文是出于傳遞更多信息之目的。若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權益，請作者持權屬證明與本網聯系，我們將及時更正、刪除，謝謝。 郵箱地址：xlg@xhpr.net
京公網安備 11011402010390號